Ginevra Strigelli e Leonardo Sechi, Aiop Giovani Toscana

L’11 aprile 2019, nella prima giornata della Consulta On The Road a Firenze, abbiamo visitato la Casa di Cura Ulivella e Glicini (Gruppo GIOMI l’Istituto Fiorentino di Cura e Assistenza). La Struttura, di 271 posti letto, è dotata di un blocco operatorio composto da 5 sale e da una sala chirurgica ambulatoriale; è inoltre attivo un Centro Dialisi che assiste circa 60 pazienti. L’Istituto svolge anche un’attività ospedaliera in sinergia con l’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Careggi e l’Ospedale Pediatrico Meyer, il reparto di psichiatria dell’infanzia e adolescenza e neuroriabilitazione. La Casa di Cura si articola in tre aree principali: Medicina, Chirurgia e Riabilitazione. I “Glicini” è una struttura invece dedicata alla Riabilitazione Ortopedica, Cardiologica, Neurologica. Particolarmente sviluppata è la Riabilitazione Neurologica.
Col proseguire della giornata abbiamo affrontato temi differenti nella conferenza aperta da Riccardo Baronti che ha introdotto il discorso sul Sistema Sanitario della regione Toscana. Le aziende Usl/Asl sono suddivise territorialmente in tre aree: "Azienda USL Toscana centro, “ Azienda USL Toscana nord ovest ”e “ Azienda USL Toscana sud est” per garantire l’omogeneità assistenziale nelle diverse aree della regione, con un totale di 10.973 posti letto. Contemporaneamente, l’Aiop Toscana è costituita da 21 differenti strutture con un numero di posti letto pari a 1.800. Il dialogo tra questi due sistemi, pubblico e privato, ha portato alla presenza di 1.630 posti letto accreditati dove, esclusivamente nella Usl Toscana-Centro e per la medicina, l’accesso del paziente nella struttura privata prevede un passaggio obbligatorio e precedente nell’ospedale pubblico. Questi accordi di convenzione sono stabiliti su base triennale. Baronti poi, ha sottolineato come le tariffe per l’attività protesica sono sostanzialmente identiche nel pubblico e nel privato, mentre la parte medica prevede un DRG inferiore di ben il 12% sulle tariffe per il privato. Inoltre, da luglio 2014, è nata un tipo particolare di attività chiamata “Service”, dove l’USL utilizza il 14% del budget previsto per l’attività chirurgica delle strutture accreditate - con lo scopo di abbattere le liste di attesa - per eseguire la loro chirurgia. In questo caso, il chirurgo viene pagato dalla Usl e con un riconoscimento alle strutture accreditate di un 90% della prestazione. Un recente contrasto tra un sistema regionale apparentemente volto all’integrazione e le strutture accreditate, è sorto in seguito alla delibera n°1220 che ha imposto una stretta limitazione ai flussi di pazienti fuori regione.

Lean management
Marta Matera ha tenuto una lezione su principi e applicazioni della metodologia Lean per il miglioramento delle performance operative. Questo approccio manageriale si pone l’obiettivo di migliorare i processi aziendali in termini di efficacia e efficienza. Il Lean thinking implica un profondo cambiamento a livello organizzativo, operativo e strategico. Persegue la rimozione di tutti gli sprechi e riduzione dei tempi attraverso lo snellimento del lavoro. Marta ci ha raccontato come ha iniziato anni fa, partendo dalla sala operatoria, con un lavoro di documentazione di tempi e modi, volto a comprendere come ottimizzare determinati processi con il Lean thinking, senza accettare acriticamente idee preesistenti. Quello che ci ha dimostrato con numerosi esempi documentati, è la possibilità di mantenere lo stesso livello di qualità medica diminuendo la complessità dei processi. Ci ha spiegato poi, come l'implementazione delle 5S sia il punto di partenza per permettere il miglioramento delle attività produttive e lo sviluppo futuro. 5S è una procedura per la gestione dell'ordine e pulizia delle postazioni di lavoro, allineato appunto con i principi Lean di riduzione di sforzo, tempi e costi. Questo gruppo di elementi strutturali, a supporto di un sistema per l'apporto di migliorie all'interno dell'azienda, prende il nome da cinque termini giapponesi (poi tradotti in inglese) che rappresentano le fasi principali della metodologia ovvero:

- Seiri /Sort. Scegliere e Separare. Eliminare qualsiasi cosa che non serve;
- Seiton/Set in Order. Sistemare e organizzare. Predisporre gli oggetti in maniera tale da rendere facile l'identificazione, l'uso e la sistemazione;
- Seiso/Shine. Pulire. Individuare cause di sporco, spreco e disordine; controllo della pulizia e verifica dello stato dell’attrezzatura;
- Seiketsu/Standardize. Standardizzare e migliorare. Definire delle metodologie e cercare di migliorare ripetendo le fasi continuamente;
- Shitsuke /Sustain. Sostenere nel tempo. Imporsi disciplina e rigore per mantenere l'ordine e la pulizia creati.

Questi sono pilastri fondamentali per ottenere un flusso delle attività lineare ed efficiente.
Altro aspetto sottolineato da Marta, è la necessità imprescindibile di coinvolgere tutto lo staff nel progetto fin dal principio per ostacolare le normali resistenze al cambiamento che si creano con l’introduzione di un’innovazione. Abbiamo avuto poi la possibilità di vedere eccellenti esempi di applicazione del Lean durante la visita al blocco operatorio e al reparto chirurgia ortopedica.

CyberKnife
Ci siamo poi spostati a visitare uno dei pochi Sistema CyberKnife M6TM presenti in Italia. Si tratta di una tecnologia all’avanguardia per i trattamenti di radiochirurgia. Questo robot è in grado di irradiare ogni parte del corpo, colpendo con grande precisione solo l’area interessata per il trattamento di tumori o altre lesioni. Abbiamo visto il funzionamento, grazie alla simulazione su manichino.

Fast Track
La giornata si è concluSA con l’incontro del Direttore d’Istituto dott. Andrea Baldini che ha introdotto dal 2013, il metodo di recupero rapido Fast Track presso l'IFCA, per chirurgia protesica di anca e ginocchio. I benefici sono: riduzione della degenza ospedaliera da una media italiana di 7 notti a 3 notti, maggiore coinvolgimento del paziente nel percorso terapeutico, riduzione dello ‘stress’ operatorio e del disagio postoperatorio. La diminuzione della medicalizzazione del paziente (es. eliminati catetere e flebo e drenaggi articolari), incrementa notevolmente il benessere psicologico e fisico del paziente che non si sente 'malato'. Non vi è perdita di funzione, né di autonomia, infatti il paziente cammina il giorno dell'intervento, fa le scale il giorno dopo ed in terza giornata è possibile dimetterlo.
Fondamentale per il successo del protocollo è l’ottimizzazione delle condizioni cliniche prima del ricovero. Il Fast Track richiede un intenso impegno multidisciplinare che interessa diverse figure professionali: il chirurgo, l’anestesista, l’infermiere, fisioterapista e che inizia prima dell'intervento con pre-ospedalizzazione e lezione preoperatoria al paziente. Il protocollo richiede infatti il coinvolgimento del paziente e suoi familiari che devono essere informati adeguatamente in fase preoperatoria e preparati sui comportamenti da adottare nel post-operatorio. L'informazione al paziente risulta di cruciale importanza; sono diversi gli strumenti a disposizione dell’equipe del dott. Baldini: applicazione per smartphone, sito internet dedicato e lezione preparatoria. Dimostrazione di questo approccio rivoluzionario è stato vedere nel Reparto di chirurgia ortopedica un paziente operato di protesi a ginocchio il giorno precedente, già in grado di camminare per il corridoio.

Conclusioni
Così come per il Lean, anche per l’applicazione del Fast Track, oltre alla volontà di un leader, risulta essenziale il supporto di un team motivato. L’impresa deve riuscire a creare un ambiente nel quale l’intera forza lavoro partecipi e contribuisca alla pratica innovativa. Per migliorarsi, dunque, emerge la necessità di sviluppare una cultura aziendale che incoraggi il ruolo decisivo e non solamente esecutivo del personale che deve riconoscersi nei criteri/parametri utilizzati. Il personale svolge quindi una duplice funzione: esegue i compiti che gli sono stati assegnati e si impegna continuamente nel miglioramento delle attività in cui è coinvolto. L’obiettivo dovrà essere quello di rendere queste persone protagoniste del processo di innovazione. Solo in questo modo, trasformando gli spettatori passivi che subiscono l’innovazione in soggetti attivi del processo, sarà possibile creare nell’azienda un “ambiente culturale” favorevole al cambiamento.